1. Datos Generales
Los campos de color rojo son obligatorios
1.1 Información Personal
1.1.1 Datos para el registro
Número Registro: Distrito Año de 1er Registro
[Seleccione el Distrito] Aguascalientes Aldebarán Ayinel Baja California Cd. Juárez Cd. Valles Centro Centinela Chihuahua Coatzacoalcos Colima Contry 21 Cuernavaca Cumbres 24 Durango Ensenada Guadalajara Laguna Matehuala Miembro Honorario Monterrey Orizaba Puebla Querétaro Saltillo San Luis Potosi San Nicolás Santa Rosa Sur Tampico Tijuana C.D.N. / C.N.H. Veracruz Cancún Xalapa Xaman-Ek Yoltic Oficina Nacional [Seleccione el Año] 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930
1.1.2 Datos del Personales
Nombre:
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento:
Día Mes Año
[Seleccione el Día] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 [Seleccione el Mes] ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC [Seleccione el Año] 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900
1.1.3 Dirección
Calle: No. Ext. No. Int. Colonia: Código Postal:
Ciudad: Estado: Municipio/Delegación
[Seleccione el Edo.] Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Chiapas Chihuahua Coahuila Colima Distrito Federal Durango México Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas
1.1.4 Teléfonos para contacto (* Por lo menos proporcione un télefono, solo escriba números)
*Teléfono Casa: *Teléfono Oficina: *Teléfono Celular:
Lada Número Lada Número Lada Número
*Teléfono Nextel: *Radio Nextel :
Lada Número ID
1.1.5 Correo (* Por favor proporcione al menos uno)
*Correo electrónico: *Correo electrónico alternativo
1.1.6 Ocupación
Ocupación Área
[Seleccione la Ocupación] Ama de Casa Autónomo/Profesional Libre Directivo Ejecutivo/Directivo/Empresario Empleado por Cuenta Ajena Empresario Estudiante/Universitario Jubilado [Seleccione el Área] Arquitecto/Ingeniero/Construcc Ciencias Sociales Contabilidad/Finanzas Ecología/Medio ambiente Educación Formal Educación No-Formal Gastronomía Gobierno/Ejercito Informática Investigación Científico Jurídico/Legal Medicina Alópata Medicina Alternativa Publicidad/Comunicación Ventas/Comercialización
1.1.7 Trámites de Viaje
VISA Fecha de Vencimiento:
No Si [Seleccione el Día] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 [Seleccione el Mes] ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC [Seleccione el Año] 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007
Pasaporte Fecha de Vencimiento:
1.2 Ficha Médica
1.2.1 Tipo de Sangre
Grupo Sanguíneo: Tipo: En caso de emergencia ¿autorizo transfusión?
[Seleccione el Grupo] AB A B O [Seleccione el Tipo] positivo negativo No Si
1.2.2 Alergias
1.2.3 Enfermedades crónicas
1.3 Información adicional
1.3.1 Idiomas
1.3.2 Deportes
1.3.3 Artes
1.3.4 Entretenimiento
1.4 Información Familiar
1.4.1 Datos del Padre
Nombre del Padre:
Mismos datos que mi Hija
1.4.1.1 Teléfonos para contacto (* Por lo menos proporcione un télefono, solo escriba números)
1.4.1.2 Ocupación
1.4.2 Datos de la Madre
Nombre de la Madre:
1.4.2.1 Teléfonos para contacto (* Por lo menos proporcione un télefono, solo escriba números)
1.4.2.2 Ocupación
2. Mi vida en Guías
2.1 Recomendó
3. Autorización (seleccione una opción dependiendo de su edad)
Autorizo a mi hija, a ingresar a Guias de México, A.C., a participar en las actividades que se planeen de acuerdo con los Estatutos vigentes y el POR (Principios, Organización y Reglas) de la misma; y a que sus fotografías, en caso de requerirse, sean usadas con fines de promoción.
Acepto ingresar a Guias de México, A.C., a participar en las actividades que se planeen de acuerdo con los Estatutos vigentes y el POR (Principios, Organización y Reglas) de la misma; y a que sus fotografías, en caso de requerirse, sean usadas con fines de promoción.